Formulario de farmacovigilancia y tecnovigilancia

Datos del paciente (*)

Nombres (*)

Apellidos (*)

Tipo de documento (*)

Número (*)

Edad (*)

Sexo (*)

Peso

Departamento (*)

Provincia (*)

Distrito (*)

Dirección

Teléfono (*)

Diagnóstico principal (ej: faringitis, indigestión, infección respiratoria, etc.):

Medicamentos sospechosos (*)

Nombre comercial (*)

Principio Activo

Fabricante

País

Dosis diaria (*)

Vía de administración (*)

Fecha Inicio (*)

Fecha Término

Motivo de la prescripción

Reporte de sospecha de reacción adversa

Descripción

Fecha Inicio

Fecha Término

Otros medicamentos utilizados en los 3 últimos meses

Nombre

Dosis diaria

Vía de administración

Fecha Inicio

Fecha Término

Indicación

OTROS DATOS RELEVANTES: Exámenes de laboratorio (opcional)

CONDICIONES MÉDICAS PREEXISTENTES (ej: alergias, embarazo, consumo de alcohol, tabaco, disminución renal/hepática, etc) (opcional):

Datos de la persona que reporta (*)

Profesional de la saludFamiliaresOtro

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